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Los tumores anexiales Fondo El ovario normal funcionamiento produce un quiste folicular 6-7 veces al año. En la mayoría de los casos, estos quistes funcionales son autolimitados y se resuelven dentro de la duración de un ciclo menstrual normal. En raras ocasiones, un quiste persiste más tiempo o se agranda. En este punto, representa una masa anexial patológica. masas anexiales presentan un dilema de diagnóstico; el diagnóstico diferencial es amplio, y la mayoría de las masas son benignas. [1, 2, 3] Sin embargo, sin un diagnóstico histopatológico del tejido, un diagnóstico definitivo en términos generales derecho. Los médicos deben evaluar la probabilidad de un proceso patológico en relación con el uso de la información clínica y radiológica y equilibrar el riesgo de una intervención quirúrgica para una benigna frente proceso maligno. Desde ovarios producen quistes fisiológicos en las mujeres que menstrúan, la probabilidad de un proceso benigno es mayor en las mujeres en edad reproductiva. En contraste, la presencia de una masa anexial en niñas prepúberes y las mujeres posmenopáusicas aumenta el riesgo de una etiología neoplásica maligna. Frecuencia La determinación de la frecuencia verdadera de las masas anexiales es imposible porque la mayoría de los quistes anexiales desarrollan y resuelven sin detección clínica. Al evaluar la importancia clínica de una masa anexial, la consideración de varios grupos de edad es importante. En las niñas menores de 9 años, el 80% de las masas ováricas son malignos y son por lo general los tumores de células germinales. [9, 10] Durante la adolescencia, el 50% de las neoplasias anexiales son teratomas quísticos maduros (a menudo conocidos como quistes dermoides). Las mujeres con gónadas que contienen un cromosoma Y tienen una probabilidad del 25% de desarrollar una neoplasia maligna (más comúnmente un disgerminoma). La endometriosis es poco común en mujeres adolescentes, pero puede estar presente hasta en el 50% de los que presentan una masa dolorosa. En adolescentes sexualmente activas, se debe considerar siempre un absceso tubo-ovárico como la causa de una masa anexial. [11, 12] En las mujeres en edad reproductiva que han tenido las masas anexiales extirpar quirúrgicamente, la mayoría son quistes benignos o masas. El diez por ciento de las masas son malignos [13]; aunque en pacientes menores de 30 años muchos de ellos son de bajo potencial maligno. Treinta y tres por ciento son teratomas quísticos maduros, y el 25% son endometriomas. El resto son cistoadenomas serosos o mucinosos o quistes funcionales. Históricamente, se pensaba que las mujeres posmenopáusicas con ovarios clínicamente detectables para ser un gran riesgo de tener una neoplasia maligna. Con la creciente prevalencia de las pruebas radiológicas, muchos más pequeños, masas quísticas simples han sido identificados; Por lo tanto, el riesgo de malignidad puede ser sólo el 20-30%. El diagnóstico diferencial incluye quistes benignos; metastásico frente a tumores malignos primarios de ovario; Los quistes de trompas; y neoplasias como quistes paratubárico, hidrosalpinx, o, rara vez, cáncer de trompa de Falopio. pruebas radiológicas permite que la arquitectura de la masa a ser evaluada, lo que disminuye la necesidad de operar en las masas benignas en este grupo de edad. En general, aproximadamente el 10% de los cánceres de ovario son hereditarios. Como tal, los pacientes con antecedentes sugestivos de un síndrome hereditario de mama-ovario cáncer (BRCA1 o BRCA2) o síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC o síndrome de Lynch) están en mayor riesgo de desarrollar un tumor maligno. [14] La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible ordena que el consejo genético y el estudio de las mutaciones BRCA ser cubiertos como un servicio preventivo en personas de alto riesgo. La National Comprehensive Cancer Network, Sociedad de Oncología Ginecológica, Sociedad Americana de Cirujanos de mama, y el Colegio Americano de Medicina genética cada uno tienen criterios distintos para la remisión a asesoramiento genético. [15, 16, 17] Todos incluyen las mujeres con cáncer de alto grado seroso de ovario, cáncer peritoneal primario o cáncer de trompa de Falopio a cualquier edad, ya que los datos recientes sugieren que hasta un 16-21% de estas mujeres tienen una mutación en la línea germinal BRCA1 o BRCA2. [18, 19, 20] En todos los grupos de edad, el médico debe considerar también la posibilidad de masas uterinas o deformidades estructurales. masas anexiales relacionadas con el embarazo, incluyendo embarazo ectópico, quistes teca luteína, los quistes del cuerpo lúteo, y luteomas, deben tenerse en cuenta en todas las mujeres premenopáusicas. [21, 22] Presentación La presentación clínica de una masa anexial puede ser variable, pero los pacientes suelen ser asintomáticas. Los pacientes pueden presentar masas que se encuentran (1) en el momento de un examen pélvico, (2) en el momento de un examen radiológico para otro diagnóstico, o (3) en el momento de un procedimiento quirúrgico. Las mujeres que tienen síntomas pueden señalar la frecuencia urinaria, presión pélvica o abdominal, y el hábito intestinal cambia debido al efecto de masa sobre estos órganos. Las niñas menores de 10 años con frecuencia se presentan con dolor, al igual que las mujeres de edad avanzada que han infectado masas o endometriosis. torsión se presenta clásicamente anexiales con dolor abdominal agudo, que requieren una intervención quirúrgica urgente. Como los anejos están situados profundamente en la pelvis, las masas pueden ser palpados con un examen ginecológico estándar. Hallazgos como el tamaño mayor de 10 cm, nodularidad, contorno de los anejos irregular o posición fija son sugestivos de malignidad. Sin embargo, otros factores, como la obesidad y el tamaño de la masa, pueden limitar la precisión de la exploración física. [23] Dado que muchos pacientes con masas anexiales son asintomáticos, ha habido una amplia investigación sobre las estrategias de cribado eficaces para el cáncer de ovario. La prueba de detección de potencial más ampliamente estudiado es la medición en suero de antígeno de cáncer 125 (CA-125). CA-125 se expresa por los tejidos derivados de epitelio celómico y müllerian, y los niveles están elevados en al menos 80% de las mujeres con cáncer de ovario epitelial avanzado. Sin embargo, un solo punto de CA-125 mediciones están limitadas tanto por la falta de sensibilidad (baja malignidad en etapa temprana) y especificidad (que es producida por muchas otras enfermedades no malignas). El mayor ensayo de cribado realizado hasta la fecha (el de próstata, pulmón, colorrectal y cáncer de ovario La detección estudio controlado y aleatorizado, o PLCO Trial) encontró que entre la población general, el cribado con CA-125 y ultrasonido transvaginal versus atención habitual no disminuyó el cáncer de ovario mortalidad. El estudio también informó complicaciones graves derivadas de las intervenciones diagnósticas realizadas para evaluar resultados falso-positivos. [24] Mientras que muchos otros algoritmos de detección se están investigando activamente, en este momento no hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de la ecografía pélvica y / o CA-125 para detectar el cáncer de ovario en la población general. Como con todas las pruebas de detección, el algoritmo de detección ideal será en última instancia equilibrar la detección precisa de malignidad de ovario en una etapa temprana y reducir al mínimo las intervenciones innecesarias en los pacientes. indicaciones La mayoría de las masas anexiales se resuelven espontáneamente con el tiempo; Por lo tanto, se debe tener cuidado de no reaccionar de forma exagerada a esa conclusión. Los cirujanos que se precipitan las mujeres con masas pequeñas, asintomáticas en la cirugía a menudo crean más patología que curan. Cualquier cirugía realizada en estructuras anexas puede dar lugar a alteraciones en la fertilidad. Por otro lado, estas mismas masas asintomáticas pueden ser los primeros cánceres de ovario que requieren atención inmediata. El uso de las pruebas radiológicas a menudo ayuda a determinar el que las mujeres requieren atención (ver Estudios de Imagen). análisis del suero de CA-125 se puede utilizar en combinación con pruebas radiológicas para estratificar el riesgo de masas anexiales. Sin embargo, es importante reconocer las limitaciones de este marcador sérico. Un estudio sueco grande ha demostrado que aproximadamente el 50% de las mujeres con cáncer de ovario en estadio I tienen un valor normal de la prueba CA-125. Además, una alta tasa de falsos positivos puede ser causada por el embarazo, la endometriosis, la cirrosis, e infecciones intra-abdominales o pélvicas otros. el cribado [25, 26, 27] CA-125 no añade información útil para el diagnóstico específico de tumores anexiales benignos excepción de endometrioma. Un nivel elevado aumenta significativamente la probabilidad de una lesión de este tipo. [28] anatomía relevante El término anexos se deriva de la forma pleural de la palabra latina que significa "apéndice". Los anexos del útero incluyen los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras del ligamento ancho. Con mayor frecuencia, las masas anexiales se refieren a las masas ováricas o quistes; sin embargo, los quistes paratubárico, hidrosalpinx, y otras masas nonovarian también se incluyen dentro de la definición más amplia de las masas anexiales. Varias otras estructuras anatómicas son importantes para identificar, tanto para la evaluación de otras fuentes de masas dentro de la pelvis y durante los procedimientos quirúrgicos para prevenir el daño a los órganos y las estructuras cercanas. El útero es central en ambas regiones anexiales y puede ser la fuente de una masa pélvica. Por ejemplo, exofíticos, fibromas pedunculados pueden imitar las masas anexiales en las imágenes preoperatorias. El recto y la vejiga se encuentran posterior y anterior a las regiones anexiales. Ambos pueden ser la fuente de masas pélvicas, aunque esto es menos frecuente. Además, deben ser protegidos de lesiones cuando se realiza la cirugía anexial. Los uréteres se encuentran cerca de la fuente de la sangre de ovario y pueden dañarse fácilmente durante la cirugía anexial. Muchos de los procesos patológicos asociados con masas anexiales puede alterar la ubicación de los uréteres, aumentando la posibilidad de daños. Contraindicaciones Muchas masas anexiales pueden eliminarse mediante técnicas laparoscópicas y se asocian con poca complejidad postoperatorio. [29] Sin embargo, en aquellas mujeres con problemas médicos preexistentes significativos y / o cáncer, los principales problemas postoperatorios se pueden encontrar y evaluación preoperatoria es importante evaluar espacio libre para la cirugía (ver detalles postoperatorio y complicaciones). En los pacientes con factores de riesgo significativos para la cirugía médica, un examen cuidadoso de tratamiento no quirúrgico y el seguimiento de las masas anexiales de bajo riesgo es importante evitar procedimientos innecesarios y el riesgo para el paciente.
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